Al Comune di	Spazio riservato al Protocollo
presso Ufficio Tecnico Comunale/Sportello unico edilizia/Struttura edilizia privata/altra struttura comunque denominata competente in materia edilizia

Indirizzo Posta elettronica certificata
Spazio da compilare a cura del Comune Riferito a Pratica edilizia n._____________________del _____________________

Comunicazione di inizio lavori

per interventi soggetti a permesso di costruire o attività edilizia libera “temporanea”

(art. 21, co. 6 e art. 16, co. 5, L.R. 11 novembre 2009, n. 19)

IL SOTTOSCRITTO / LA SOTTOSCRITTA

DATI DEL TITOLARE del permesso di costruire o DEL TITOLARE che esegue i lavori in Attività edilizia libera CHE PRESENTA LA COMUNICAZIONE E SOTTOSCRIVE LA DICHIARAZIONE (in caso di più titolari, compilare la sezione in allegato “ALTRI SOGGETTI COINVOLTI”)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
Indirizzo	n.:	C.A.P.
PEC	tel. fisso
posta elettronica	tel. cellulare
che elegge domicilio presso il professionista incaricato del progetto opere architettoniche (di cui a pag.4) ai sensi dell’art. 47 C.C. e si obbliga a comunicare tempestivamente eventuali relative modifiche	(nome e cognome del progettista c/o cui si elegge domicilio)
DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ (eventuale)
in qualità di
della ditta / società	Forma giuridica
codice fiscale	P. IVA
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	Prov.	n. iscrizione
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo (via, piazza,ecc)	n.
PEC	tel. fisso
posta elettronica	tel. cellulare
IN RELAZIONE AL SEGUENTE TITOLO AUTORIZZATIVO O ATTIVITÀ EDILIZIA LIBERA TEMPORANEA
permesso di costruire n. del attività edilizia libera: opere temporanee per attività di ricerca nel sottosuolo che abbiano carattere geognostico o siano eseguite in aree esterne al centro edificato per un limite massimo di dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. d) LR 19/2009); opere di bonifica, movimentazione o sistemazione del terreno di pertinenza di edifici esistenti o ubicato in zona agricola nonché i relativi depositi di materiale funzionali all’utilizzo in loco, purché non superino il limite di 30 metri cubi ed un periodo di dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. e) LR 19/2009); depositi temporanei di materiali a cielo aperto, esclusi i rifiuti, finalizzati all’utilizzo in loco ed ubicati nelle aree di pertinenza di edifici esistenti, purché non espressamente vietati dagli strumenti urbanistici comunali e comunque per un tempo non superiore a dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. i) LR 19/2009);

COMUNICA

che i lavori avranno inizio in data

DICHIARAZIONI

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

a)	Obblighi in materia di efficientamento energetico e sismico-strutturale

che, in relazione agli obblighi di cui al D.Lgs. 192/2005: l’intervento non è soggetto agli adempimenti previsti dalla normativa; l’intervento è soggetto agli adempimenti previsti dalla normativa e pertanto: allega la relazione tecnica sui consumi energetici la relazione tecnica è stata già depositata con la richiesta di permesso di costruire ed è quindi nella disponibilità del Comune; e che, in relazione agli obblighi di cui alla LR 16/2009 e relativo Regolamento di attuazione e corrispondente regolamentazione nazionale di cui al DPR 380/2001 PARTE II – Capo I, II e IV in materia di costruzioni in zona sismica e opere in conglomerato cementizio armato: l’intervento non è soggetto agli obblighi previsti dalla normativa; l’intervento è soggetto agli obblighi previsti dalla normativa e pertanto; allega copia del deposito effettuato presso la competente struttura regionale; l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. N. dd. ; si riserva di presentare la documentazione prevista dalla LR 16/2009 prima dell’effettivo inizio dei lavori strutturali;

b)	Impresa esecutrice

Di aver incaricato le seguenti IMPRESE ESECUTRICI (compilare solo in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese, SEZIONE eventualmente RIPETIBILE nel caso di affidamento a più imprese nella SEZIONE SOGGETTI COINVOLTI in calce al presente modulo)
IMPRESA A Ragione sociale
codice fiscale	P. IVA
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	Prov.	n.
con sede in	Prov.	Stato
Indirizzo	n.	C.A.P.
Pec	tel Fisso
il cui legale rappresentante è (COGNOME E NOME)
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
PEC	tel Fisso
posta elettronica	tel Cellulare
_____________________________________________ Firma per accettazione incarico

c)	Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo.

d)	Procura speciale

di conferire procura speciale ai sensi dell’art. 1392 C.C., al soggetto di seguito indicato, per: la sottoscrizione digitale di tutti i file che costituiscono la presente comunicazione, in nome e per conto del sottoscritto; la conservazione in originale dei corrispondenti documenti cartacei, debitamente sottoscritti in modalità autografa dagli aventi titolo, presso la sede dello studio/ufficio del procuratore; la trasmissione telematica della pratica
progettista opere architettoniche già indicato nell'istanza per il permesso di costruire o nella DIA alternativa al PdC Cognome: Nome:
altro soggetto di seguito indicato
Cognome:	Nome:
Qualifica:	N° iscrizione Albo:
Indirizzo Studio:	C.A.P.:	Provincia:
Comune:
Telefono:	Fax:
PEC	Cellulare:
Codice fiscale:	Partita IVA:
__________________________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

SEZIONE SOGGETTI COINVOLTI

DATI DEGLI ULTERIORI TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare, SEZIONE eventualmente ripetibile a seconda del numero dei titolari)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
Indirizzo	n.:	C.A.P.
PEC	tel. fisso
posta elettronica	tel. cellulare
_______________________________________ (Firma e allega copia del documento di identità)

SCHEDA ULTERIORI PROGETTISTI e ALTRI TECNICI INCARICATI (diversi dal progettista opere architettoniche) SOLO OVE PREVISTI (compilare solo nelle parti non già comunicate, ovvero qualora i dati già comunicati siano variati, es. conferimento di incarico a progettista diverso rispetto a quanto comunicato nel PdC)

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche già indicato all’atto della presentazione della richiesta di rilascio del permesso di costruire )
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
indirizzo	n.:	C.A.P.
con studio in	Prov.	stato
indirizzo studio	n.	C.A.P.
Iscritto all’ordine/collegio	di	al n.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare
__________________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

Progettista delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche già indicato; in ogni caso la compilazione dei campi riservati a progettista/direttore lavori opere strutturali è solo eventuale visti gli adempimenti di settore previsti dalla LR 16/2009 e relativa modulistica)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
indirizzo	n.:	C.A.P.
con studio in	Prov.	stato
indirizzo studio	n.	C.A.P.
Iscritto all’ordine/collegio	di	al n.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare
___________________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
indirizzo	n.:	C.A.P.
con studio in	Prov.	stato
indirizzo studio	n.	C.A.P.
Iscritto all’ordine/collegio	di	al n.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare
________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

(SEZIONE EVENTUALMENTE RIPETIBILE in caso di più imprese)

IMPRESA B Ragione sociale
codice fiscale	P. IVA
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	Prov.	n.
con sede in	Prov.	Stato
Indirizzo	n.	C.A.P.
Pec	tel Fisso
il cui legale rappresentante è (COGNOME E NOME)
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
PEC	tel Fisso
posta elettronica	tel Cellulare
_____________________________________________ Firma per accettazione incarico

Data e Luogo	Il Dichiarante
__________________________________	_________________________________

DA COMPILARE UNICAMENTE NEL CASO DI PERMESSO DI COSTRUIRE

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (1)

D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI
N. imprese	Uomini/ Giorno (u/g)	Verifica Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina Coordinatore Progettazione	Nomina Coordinatore Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO
2 o più	_____	SI	SI	SI	SI	SI

(1) Gli adempimenti in materia di salute e sicurezza nei cantieri differiscono, ai sensi degli articoli 90 e 99 del d.lgs. n. 81/2008, principalmente in base al numero di imprese esecutrici dei lavori e all’entità presunta del cantiere, misurata in uomini-giorno (ad es. se la durata stimata dei lavori è di 25 giorni e la squadra di lavoro è composta da 3 uomini, l’entità del cantiere è di 75 uomini-giorno):

 se i lavori sono eseguiti da una sola impresa:

 e l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno:

 ve i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione dell’impresa (iscrizione alla Camera di commercio, DURC e autocertificazioni relative al contratto collettivo applicato e al possesso dei requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008).

 ma i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale dell’impresa esecutrice e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti dell’impresa esecutrice.

 e l’entità presunta del cantiere è pari o superiore ai 200 uomini-giorno, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto a verificare la documentazione di cui alla lettera b. di cui sopra. Inoltre, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto all’invio della notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008.

 se i lavori sono eseguiti da più di un’impresa, anche non contemporaneamente, il titolare/responsabile dei lavori è tenuto ad adempiere, nei confronti di ciascuna impresa, a tutti gli obblighi in materia di verifica della documentazione di cui sopra, in base alla casistica applicabile, nonché a inviare la notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 e a nominare il coordinatore per la sicurezza, che rediga il piano di sicurezza e coordinamento e il fascicolo dell’opera.

Cognome:	Nome:
In qualità di:	committente / titolare	responsabile dei lavori (solo in questo caso compilare la parte anagrafica)
Iscritto all'ordine /collegio:	di	al N° :
residente in	Prov.	stato
Indirizzo	n.:	C.A.P.
PEC	Cellulare:
Codice fiscale:	Partita IVA:
DICHIARA
che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante, non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto: relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva ____________________________________ Firma

Informativa ai sensi G.D.P.R. 2016/679 “Regolamento Europeo sulla Privacy”

I dati sopra riportati e quelli contenuti nella eventuale documentazione allegata vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, sono necessari per l’istruttoria del procedimento in oggetto e verranno trattati, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria, il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati indicati comporta l’impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune al quale è rivolta la domanda. I dati verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio incaricati dal responsabile e saranno comunicati agli enti/soggetti pubblici o di diritto pubblico e alle aziende esercenti servizi pubblici, che in base alla normativa vigente parteciperanno al procedimento. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui G.D.P.R. 2016/679 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.).

Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.