Al Comune di	Spazio riservato al Protocollo
presso Ufficio Tecnico Comunale/Sportello unico edilizia/Struttura edilizia privata/altra struttura comunque denominata competente in materia edilizia

Indirizzo Posta elettronica certificata
spazio da compilare a cura del Comune Pratica edilizia n._____________________del _____________________

Segnalazione certificata di agibilità

(art. 27, L.R. 11 novembre 2009, n. 19 e art. 4 Reg. att.)

IL SOTTOSCRITTO / LA SOTTOSCRITTA

DATI DEL TITOLARE CHE PRESENTA LA SEGNALAZIONE E SOTTOSCRIVE LA DICHIARAZIONE (in caso di più titolari, compilare la sezione in allegato “ALTRI SOGGETTI COINVOLTI”)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
Indirizzo	n.:	C.A.P.
PEC	tel. fisso
posta elettronica	tel. cellulare
che elegge domicilio presso il professionista incaricato del progetto opere architettoniche (di cui a pag. 4) ai sensi dell’art. 47 C.C. e si obbliga a comunicare tempestivamente eventuali relative modifiche	(nome e cognome del progettista c/o cui si elegge domicilio)

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ (eventuale)
in qualità di
della ditta / società	Forma giuridica
codice fiscale	P. IVA
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	Prov.	n. iscrizione
con sede in	Prov.	C.A.P.
Indirizzo (via, piazza,ecc)	n.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare

Nota di compilazione: Il presente documento in formato elettronico va sottoscritto da parte del soggetto titolare a mezzo firma digitale qualificata; qualora venga presentato su supporto cartaceo le firme devono essere apposte in forma autografa nei campi specificati.

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
di conferire procura speciale ai sensi dell’art. 1392 C.C., al soggetto di seguito indicato, per: la sottoscrizione digitale di tutti i file che costituiscono la pratica SUAP, in nome e per conto del sottoscritto; la conservazione in originale dei corrispondenti documenti cartacei, debitamente sottoscritti in modalità autografa dagli aventi titolo, presso la sede dello studio/ufficio del procuratore; la trasmissione telematica della pratica
Cognome:	Nome:
Qualifica:	N° iscrizione Albo:
Indirizzo Studio:	C.A.P.:	Provincia:
Comune:
Telefono:	Fax:
PEC	Cellulare:
Codice fiscale:	Partita IVA:
________________________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo.

DICHIARAZIONI

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

RELATIVAMENTE A

a)	Dati identificati dell'immobile

UBICAZIONE DELL'IMMOBILE
sito in (via, piazza, ecc.)	n.	CAP
scala	piano	interno
censito al catasto: fabbricati terreni
foglio n.	map.	sub.	sez.	sez. urb.
avente destinazione d’uso, ai sensi degli artt. 5 e 14 LR 19/2009 (ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
Ufficio Tavolare di	Comune Censuario
P. T.	ct.	p.c.n.
Qualora necessiti, indicare di seguito ulteriori estremi catastali/tavolari

b)	Precedenti certificati di agibilità / abitabilità o segnalazioni certificate di agibilità relativi all'immobile (indicare qualora esistenti):

Certificato di agibilità / abitabilità prot. n. del Certificato di agibilità / abitabilità prot.n. del Segnalazione certificata di agibilità presentata in data Segnalazione certificata di agibilità presentata in data

c)	In relazione al seguente titolo o assimilati

Permesso di Costruire n. del SCIA/DIA in alternativa al permesso di costruire presentata in data SCIA presentata in data Comunicazione edilizia libera (art. 16, co. 5, LR 19/2009)* n. del Comunicazione Inizio Lavori Edilizia Libera Asseverata presentata in data successive varianti in corso d'opera presentata in data presentata in data Permesso di Costruire in sanatoria n. del SCIA in sanatoria presentata in data

* fino all'entrata in vigore della L.R. 29/2017

DICHIARA

d)	In relazione alla fine lavori

che è stata comunicata la fine lavori con prot. n. in data totale in relazione all'edificio/unità immobiliare oggetto dell'intervento parziale in relazione all'edificio/unità immobiliare oggetto dell'intervento che la presente segnalazione vale come comunicazione di fine lavori avvenuta in data totale in relazione all'edificio/unità immobiliare oggetto dell'intervento parziale in relazione all'edificio/unità immobiliare oggetto dell'intervento che, in mancanza della dichiarazione di fine lavori, il titolo è decaduto ai sensi dell'art. 23 L.R. 19/2009 in data che, in mancanza della dichiarazione di fine lavori ha avuto termine, in data l'esecuzione dell'opera, come dichiarato nella domanda di sanatoria presentata il dell'intervento di: nuova costruzione, ampliamento (anche in sopraelevazione) ristrutturazione, totale o parziale altri interventi su edifici esistenti, già in possesso del certificato di agibilità, che rilevino ai fini delle caratteristiche strutturali quali: interventi realizzabili mediante comunicazione di inizio lavori asseverata di cui all'art. 16 bis, co. 1 lettere da a) a f) LR 19/2009 e di seguito indicati: Interventi assoggettati a SCIA di cui all'art. 17 LR 19/2009 e di seguito indicati:

Il titolare, consapevole inoltre che l'utilizzo delle costruzioni può essere iniziato dalla data di presentazione al Comune della segnalazione di cui all'art. 27 della LR 19/2009, corredata della documentazione e delle attestazioni di cui all’art. 4, comma 1 del D.P.Reg. 018/Pres. dd. 20 gennaio 2012 così come modificato dal D.P.Reg. 097/Pres dd. 13 maggio 2015

PRESENTA

la segnalazione certificata di agibilità di cui all'articolo 27 della L.R. 19 novembre 2009, n. 19 e s.m.i. per: l'agibilità totale in relazione all'edificio/unità immobiliare oggetto dell'intervento l'agibilità parziale con riferimento alle seguenti parti dell'edificio/unità immobiliare (indicare quali)

allega

l'asseverazione di un tecnico abilitato – SCHEDA 9 (ai sensi dell'art. 27 co. 1 LR 19/2009) completa della documentazione e delle attestazioni previste dall’art. 4, comma 1, del D.P.Reg. 018/Pres. dd. 20 gennaio 2012 così come modificato dal D.P.Reg. 097/Pres dd. 13 maggio 2015;

SEZIONE SOGGETTI COINVOLTI

DATI DEGLI ULTERIORI TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare, SEZIONE eventualmente ripetibile a seconda del numero dei titolari)
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
indirizzo	n.:	C.A.P.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare
che elegge domicilio presso il direttore di lavori o il professionista abilitato (di cui a pag. 4) ai sensi dell’art. 47 C.C. e si obbliga a comunicare tempestivamente eventuali relative modifiche	_____________________________________________ (nome e cognome del direttore dei lavori o del professionista abilitato c/o cui si elegge domicilio)
_____________________________________________ (Firma autografa in questo spazio e allega copia del documento di identità)

DATI del DIRETTORE DEI LAVORI o del PROFESSIONISTA ABILITATO che assevera la sussistenza delle condizioni di cui all'art. 27 co. 1 L.R. 19/2009

Direttore dei lavori Professionista abilitato
Cognome:	Nome:
codice fiscale
nato a	Prov.	stato	il
residente in	Prov.	stato
indirizzo	n.:	C.A.P.
con studio in	Prov.	stato
indirizzo studio	n.	C.A.P.
Iscritto all’ordine/collegio	di	al n.
PEC	tel. Fisso
posta elettronica	tel. Cellulare
________________________________ Firma per accettazione incarico e allega copia del documento di identità

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e Luogo	Il Dichiarante
__________________________________	__________________________________

Informativa ai sensi G.D.P.R. 2016/679 “Regolamento Europeo sulla Privacy”

I dati sopra riportati e quelli contenuti nella eventuale documentazione allegata vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, sono necessari per l’istruttoria del procedimento in oggetto e verranno trattati, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria, il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati indicati comporta l’impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune al quale è rivolta la domanda. I dati verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio incaricati dal responsabile e saranno comunicati agli enti/soggetti pubblici o di diritto pubblico e alle aziende esercenti servizi pubblici, che in base alla normativa vigente parteciperanno al procedimento. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui G.D.P.R. 2016/679 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.).

Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.